ผลวิจัยทีดีอาร์ไอชี้ ค่าใช้จ่ายสุขภาพแม้เพียง 30 บาทก็สำคัญสำหรับคนจน

ที่มา ประชาไท

สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย

"วิโรจน์ ณ ระนอง" เผยผลวิจัยทีดีอาร์ไอชี้ ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพแม้เพียงเล็กน้อยก็ทำให้คนตกหล่มความยากจนได้ แนะรัฐรอบคอบสร้างนโยบายสวัสดิการด้านสุขภาพจากการวิจัยที่เชื่อถือได้ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมด้านสุขภาพอย่างแท้จริงช่วยลดความยากจนได้จริง

ดร.วิโรจน์ ณ ระนอง ผู้อำนวยการวิจัยด้านเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขและการเกษตร สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) เปิดเผยผลการศึกษาชุดโครงการวิจัย “การใช้ข้อมูลการสำรวจมาวัดผลกระทบของโครงการ 30 บาทฯ และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีต่อภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนและการลดความยากจน และการสร้างดัชนีชี้วัดความเป็นธรรมด้านสุขภาพ”

โดยการศึกษานี้แบ่งออกเป็น 3 ส่วน ประกอบด้วย 1) การศึกษาผลกระทบของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีต่อค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนและการลดความยากจน 2) ดัชนีชี้วัดความเป็นธรรมด้านสุขภาพ และ 3) แนวทางและทางเลือกในการสร้างตัวแบบสำหรับการวิเคราะห์ผลประโยชน์ที่ประชาชนได้รับ (Benefit Incidence Analysis) จากเงินอุดหนุนของภาครัฐในโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีผู้ร่วมวิจัยประกอบด้วย รศ.ดร.อัญชนา ณ ระนอง และนายอรรถกฤต เล็กวิไล โดยได้รับทุนสนับสนุนการวิจัยจากสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) ซึ่งอยู่ภายใต้สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)

การศึกษาผลกระทบของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีต่อค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประชาชนและการลดความยากจน ผู้วิจัยได้คิดค้นวิธีสร้างเส้นความยากจนที่ไม่รวมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพมาเพื่อหาจำนวนคนที่จนเพราะรายจ่ายด้านสุขภาพ และนำมาประกอบกับการวัดช่องว่างความยากจน (normalized poverty gap) ที่เพิ่มขึ้นจากการมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในปีต่างๆ ผลการศึกษาพบว่า การพัฒนาโครงการหลักประกันสุขภาพต่าง ๆ ตั้งแต่อดีตจนถึงการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (จากโครงการ 30 บาทฯ) สามารถลดภาระรายจ่ายด้านสุขภาพของกลุ่มผู้ยากไร้ที่สุดลงจนแทบจะหมดไปในช่วงสามปีแรกของโครงการ 30 บาทฯ ซึ่งในอดีตกลุ่มคนจน (กลุ่มที่อยู่ใต้เส้นความยากจนตั้งแต่แรก) เคยได้รับผลกระทบจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพในอัตราที่สูงกว่าค่าเฉลี่ยของประเทศ แต่หลังจากมีโครงการ 30 บาทฯ ขนาดความรุนแรงของความยากจนจากปัญหาสุขภาพในกลุ่มคนจนก็ลดลงจากประมาณร้อยละ 1 จนแทบจะกลายเป็นศูนย์ในปี 2545 และ 2547

อย่างไรก็ตาม การศึกษานี้มีข้อสังเกตว่า การปรับเส้นความยากจนให้รวมหรือไม่รวมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (ซึ่งมีความแตกต่างเพียงประมาณ 19-33 บาทต่อคนต่อเดือนเท่านั้น) มีผลทำให้จำนวนคนที่จนเพราะรายจ่ายด้านสุขภาพเปลี่ยนแปลงไปถึงร้อยละ 0.25-1.1 ของประชากรทั้งประเทศในปีต่างๆ (หรือประมาณหยาบๆ อยู่ระหว่าง 200,000-600,000 คน) ซึ่งแสดงให้เห็นว่า มีครัวเรือนจำนวนมากที่เสมือนลอยคอปริ่มน้ำอยู่บริเวณใกล้ๆ เส้นความยากจน และมีนัยเชิงนโยบายว่า ถ้ามีการปรับเปลี่ยนนโยบายให้ประชาชนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาล (copayment) แต่เพียงเล็กน้อย ก็อาจทำให้จำนวนคนที่จนเพราะรายจ่ายด้านสุขภาพเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างมากได้

เมื่อพิจารณาสัดส่วนของครัวเรือนที่จนเพราะรายจ่ายด้านสุขภาพเทียบกับคนจนทั้งหมดพบว่า มีสัดส่วนที่ไม่สูงนัก (ประมาณร้อยละ 3-9 ของครัวเรือนที่จน หรือร้อยละ 0.5-2.0 ของครัวเรือนทั้งประเทศ) และสัดส่วนของครัวเรือนที่จนเพราะรายจ่ายที่เกิดจากการเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาลก็ยิ่งมีจำนวนน้อยลงไปอีก (ตกประมาณร้อยละ 1 ของครัวเรือนที่จนหรือร้อยละ 0.1-0.2 ของครัวเรือนทั้งประเทศ) แต่ไม่ได้หมายความว่าความเสี่ยงส่วนหลังนี้ไม่สำคัญ เพราะตัวเลขที่ต่ำนี้ส่วนหนึ่งเป็นเพราะผู้ที่ต้องเข้าโรงพยาบาลเป็นผู้ป่วยในในแต่ละปีมีสัดส่วนที่น้อยกว่าผู้ป่วยนอกมาก ในขณะเดียวกัน คนที่จนเพราะค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่วนใหญ่ ไม่ได้เป็นผลจากการเข้านอนโรงพยาบาล ซึ่งบ่งชี้ว่าโครงการที่ช่วยลดภาระค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยนอกยังมีความสำคัญในด้านการลดความยากจนของคนไทยจำนวนมาก

การศึกษาส่วนที่สอง เรื่อง “ดัชนีชี้วัดความเป็นธรรมด้านสุขภาพ” เป็นการพัฒนาตัวชี้วัดความเป็นธรรมด้านสุขภาพ ซึ่งเรามีเงื่อนไข 2 ประการ คือ ประการแรก ประชาชนแต่ละคนได้รับบริการตามความจำเป็นด้านสุขภาพ โดยไม่ขึ้นอยู่กับฐานะหรือความสามารถในการจ่ายของเขา และประการที่สอง ประชาชนแต่ละคนร่วมรับภาระค่าใช้จ่ายตามความสามารถในการจ่ายของตัวเอง โดยไม่ขึ้นอยู่กับความจำเป็นด้านสุขภาพของตน การศึกษานี้ยังได้นำเสนอตัวอย่างดัชนีชี้วัดความเป็นธรรมด้านสุขภาพรวมสี่กลุ่มคือ ดัชนีที่เกี่ยวข้องกับค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและความยากจน ดัชนีที่เกี่ยวข้องกับสภาวะสุขภาพ ดัชนีที่เกี่ยวข้องกับการเข้าถึงบริการสุขภาพ และดัชนีอื่นๆ ซึ่งดัชนีทุกตัวจะต้องสามารถเชื่อมโยงกับระดับเศรษฐานะได้

การศึกษานี้พยายามให้เกิดการคิดเชิงวิพากษ์ (critical thinking) มากขึ้น เพื่อไม่ให้เกิดการกำหนดนโยบายที่ผิดเพี้ยนไปจากความเป็นจริง เนื่องจากมีการใช้หลักการวิเคราะห์ ฐานความคิด หรือทฤษฎีรองรับแบบผิดๆ ตัวอย่างเช่น การหาจำนวนผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะล้มละลายจากการใช้จ่ายด้านสุขภาพ ที่ใช้หลักว่า ถ้าครอบครัวไหนมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงกว่าร้อยละ 10 ถือว่ามีความเสี่ยงที่จะล้มละลายเพราะค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ซึ่งเมื่อใช้ตัวชี้วัดนี้กับกลุ่มผู้มีสิทธิ์ในโครงการ 30 บาทฯ ก็จะได้ข้อสรุปที่ผิดเพี้ยนไปว่า กลุ่มคนรวยมีความเสี่ยงที่จะล้มละลายมากกว่ากลุ่มคนจน เนื่องจากข้อมูลบ่งชี้ว่าคนรวยมีสัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงกว่าคนจน ซึ่งในความเป็นจริงนั้น เมื่อคนรวยขึ้นก็มักสนใจดูแลสุขภาพมากขึ้น และคนที่มีเงินและสนใจด้านสุขภาพก็มีแนวโน้มจะใช้จ่ายเกี่ยวกับสุขภาพในสัดส่วนที่สูงกว่าคนจน

อีกทั้งโดยทั่วไปแล้วครัวเรือนที่อยู่เหนือเส้นความยากจนมากๆ มักจะสามารถรับภาระค่าใช้จ่ายด้านรักษาพยาบาลที่สูงกว่าร้อยละ 10 ของค่าใช้จ่ายรวมได้โดยไม่ลำบากนัก แต่ในทางกลับกันสำหรับครัวเรือนที่อยู่เหนือเส้นความยากจนไม่มากนักนั้น มีครัวเรือนจำนวนมากที่มีโอกาสตกหล่มความยากจนจากการมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย

ดร.วิโรจน์ กล่าวว่า ความเป็นธรรมด้านสุขภาพที่ปรากฏในปัจจุบัน หากใช้ดัชนีจากงานวิจัย จะพบว่า ในส่วนแรกนั้น การได้รับบริการตามความจำเป็นด้านสุขภาพของคนไทยยังขาดแคลนอย่างยิ่ง เนื่องจากคนไข้มีจำนวนมาก แพทย์และพยาบาลมีน้อย ทำให้ดูแลคนไข้ไม่ทั่วถึง ซึ่งแม้กระทั่งคนรวยก็เจอปัญหานี้เหมือนกัน

การศึกษาส่วนที่ 3 เรื่อง “แนวทางและทางเลือกในการสร้างตัวแบบสำหรับวิเคราะห์ผลประโยชน์ที่ประชาชนได้รับจากเงินอุดหนุนของภาครัฐในโครงการหลักประกันสุขภาพ” โดยได้นำเสนอตัวแบบที่สามารถนำมาใช้คำนวณผลประโยชน์ที่ประชาชนได้รับจากการใช้จ่ายของภาครัฐ ในโครงการหลักประกันสุขภาพ 4 ขั้นตอนคือ การจำแนกประชากรออกเป็นกลุ่ม การแจกแจงการใช้บริการสาธารณสุขของแต่ละกลุ่มประชากร การคำนวณเงินอุดหนุนของภาครัฐต่อหน่วยบริการ และสุดท้ายวิเคราะห์ขนาดและการกระจายเงินอุดหนุนของภาครัฐไปยังประชากรกลุ่มต่าง ๆ

ผลการศึกษานี้ มีส่วนทำลายมายาคติที่ว่ารัฐบาลนำภาษีคนรวยมาอุ้มคนจน เพราะความจริงแล้ว ถึงแม้ว่าคนจนจะได้ประโยชน์จากโครงการ 30 บาทฯ มากกว่าคนรวย แต่เมื่อมาคำนวณหาประโยชน์ที่คนฐานะต่างๆ ได้รับจากการใช้จ่ายด้านสุขภาพของภาครัฐในภาพรวม (ซึ่งรวมโครงการสวัสดิการข้าราชการ และโครงการอื่นๆ ที่รัฐจ่ายสมทบด้วย เช่น โครงการประกันสังคม) ก็จะพบว่าในภาพรวมแล้ว คนรวยได้รับประโยชน์มากกว่าคนจน

ดังนั้นสิ่งที่งานวิจัยนี้เสนอคือ การกำหนดนโยบายที่สำคัญด้านสาธารณสุขควรกำหนดขึ้นโดยมีการศึกษาวิจัยที่มีตัวชี้วัดและวิธีการตีความข้อมูลที่ถูกต้อง เพราะนโยบายมีผลกับประชาชนส่วนมาก หากมีการกำหนดนโยบายหรือการประเมินผลที่เป็นผลมาจากการใช้ตัวชี้วัดหรือการตีความข้อมูลที่บกพร่องก็อาจทำให้นโยบายหรือมาตรการที่นำมาใช้ก่อให้เกิดผลกระทบที่ไม่พึงปรารถนาและสร้างความเดือดร้อนกับประชาชนคนส่วนใหญ่ของประเทศได้

ทั้งนี้ชุดโครงการวิจัยนี้ได้รับการคัดเลือกจาก สภาวิจัยแห่งชาติ ให้เป็นผลงานวิจัยดีเด่นสาขาเศรษฐศาสตร์ และจะมีพิธีมอบรางวัลในวันที่ 2 กุมภาพันธ์นี้